Конизация шейки матки это хирургическое вмешательство, в ходе которого иссекается конусообразный участок тканей нижнего сегмента матки и цервикального канала. Эта процедура занимает особое место в гинекологии и онкологии, поскольку позволяет одновременно решить две ключевые задачи: удалить патологически изменённый очаг и получить материал для гистологического исследования. Вмешательство относится к категории органосохраняющих операций, что критически важно для женщин репродуктивного возраста.
Процедура выполняется амбулаторно, занимает от 10 до 30 минут и не требует длительной госпитализации.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия и дисплазия шейки матки: предраковые изменения, требующие вмешательства
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) это состояние, при котором в эпителии шейки матки появляются клетки с атипичными признаками. Это не самостоятельное заболевание, а гистологическое описание процесса, при котором клетки эпителия утрачивают нормальную дифференцировку и начинают бесконтрольно делиться.
- Дисплазия шейки матки классифицируется на три степени тяжести в зависимости от того, какую толщину эпителиального пласта занимают изменённые клетки. При CIN I атипичные клетки обнаруживаются в нижней трети эпителия, при CIN II в двух третях, а при CIN III патологический процесс захватывает более двух третей либо всю толщу эпителиального слоя.
- Дисплазию шейки матки принято рассматривать как предраковое состояние, требующее обязательного лечения. Наиболее часто причиной развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии становится инфицирование вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска. Вирус внедряется в клетки переходной зоны, нарушает процессы апоптоза и способствует неконтролируемому делению.
Конизация шейки матки при дисплазии 2-3 степени считается оптимальным методом лечения, позволяющим радикально удалить патологический очаг.
Анатомические структуры шейки матки. Эктоцервикс, эндоцервикс и трансформационная зона
Для понимания сути операции необходимо чётко представлять анатомическое строение шейки матки. Влагалищная часть шейки, доступная осмотру при гинекологическом исследовании, называется эктоцервиксом. Его поверхность покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, устойчивым к механическим воздействиям и изменениям кислотности влагалищной среды.
Цервикальный канал, или эндоцервикс, выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, клетки которого продуцируют слизь, выполняющую защитную функцию. Эти два типа эпителия имеют различное происхождение, строение и функции.
Наиболее важной в клиническом отношении областью является трансформационная зона место перехода плоского эпителия эктоцервикса в цилиндрический эпителий эндоцервикса. Эта граница не является статичной и может смещаться на протяжении жизни женщины под влиянием гормональных изменений, родов или воспалительных процессов. Именно в трансформационной зоне располагаются резервные (стволовые) клетки, которые в условиях определённых воздействий начинают активно пролиферировать.
Кольпоскопическая классификация выделяет три типа зоны трансформации в зависимости от локализации переходной зоны и степени её визуализации. При первом типе вся зона трансформации располагается на эктоцервиксе и полностью обозрима. Второй тип характеризуется наличием эндоцервикального компонента, который требует инструментальной визуализации. Третий тип подразумевает расположение большей части зоны трансформации в цервикальном канале, что существенно затрудняет её визуализацию.
Кольпоскопия как ключевой метод диагностики перед конизацией
- Кольпоскопия является обязательным этапом обследования перед выполнением конизации шейки матки. Это инструментальный метод, позволяющий детально рассмотреть структуру эпителия шейки матки под многократным увеличением с использованием оптической системы кольпоскопа. Простая кольпоскопия даёт возможность оценить размеры шейки, рельеф слизистой оболочки, сосудистый рисунок и состояние зоны трансформации.
- Однако наибольшую диагностическую ценность представляет расширенная кольпоскопия, включающая обработку тканей специальными растворами.
Расширенная кольпоскопия проводится в два этапа. Сначала на шейку матки наносят 3-5% раствор уксусной кислоты, вызывающий временный отёк эпителия и спазм нормальных сосудов. Патологические сосуды, характерные для участков дисплазии, лишены мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту и остаются видимыми на фоне побледневших здоровых тканей. На втором этапе применяют раствор Люголя (йодный раствор).
Нормальный плоский эпителий, содержащий гликоген, окрашивается в тёмно-коричневый цвет, тогда как изменённые участки, лишённые гликогена, остаются неокрашенными. Именно эти йоднегативные зоны становятся мишенью для прицельной биопсии или конизации.
Цитологическое исследование и диагностика плоскоклеточного интраэпителиального поражения
Цитологическое исследование, известное также как Пап-тест, является первым этапом скрининга патологии шейки матки. При этом методе изучают клетки, взятые с поверхности эктоцервикса и из цервикального канала, оценивая их размер, форму, соотношение ядра и цитоплазмы, наличие атипичных включений. Результат цитологического исследования описывается в терминах, отражающих степень выраженности атипии.
Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL) это термин, используемый в современной цитологической классификации для обозначения изменений в плоском эпителии. Различают поражения низкой степени (LSIL), соответствующие лёгкой дисплазии и изменениям, связанным с папилломавирусной инфекцией, и поражения высокой степени (HSIL), включающие умеренную и тяжёлую дисплазию, а также carcinoma in situ.
Выявление плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени при цитологическом исследовании требует углублённой диагностики с обязательным проведением кольпоскопии и, при необходимости, морфологической верификации диагноза.
Радиоволновая петлевая эксцизия? "золотой стандарт" конизации
Современная гинекология располагает несколькими методами выполнения конизации, среди которых радиоволновая петлевая эксцизия признана "золотым стандартом". Этот метод основан на использовании высокочастотных радиоволн, которые преобразуются в тепловую энергию на конце активного электрода. При прохождении через ткани радиоволны вызывают нагрев и испарение клеток строго в месте контакта.
Ключевое преимущество технологии заключается в том, что электрод практически не нагревается, а воздействие оказывается исключительно на патологически изменённые ткани, которые обладают большим электрическим сопротивлением.
Радиоволновая петлевая эксцизия выполняется с использованием проволочного электрода-петли различного диаметра. Выбор размера петли (от 5 до 20 мм и более) определяется объёмом патологического очага и типом зоны трансформации.
Малые петли применяют при локальных поражениях, средние являются универсальными и подходят для большинства клинических ситуаций, большие петли необходимы при обширных изменениях на эктоцервиксе. Воздействие радиоволн обеспечивает моментальную коагуляцию сосудов, что практически исключает интраоперационное кровотечение и снижает риск послеоперационных осложнений.
Лазерная конизация и криодеструкция. Альтернативные методы
Лазерная конизация это альтернативный метод, при котором для иссечения тканей используется мощный хирургический лазер. Этот метод обеспечивает высокую точность воздействия и минимальное повреждение окружающих тканей, что способствует быстрому заживлению и снижает риск образования грубых рубцов. Лазерный луч обладает выраженным гемостатическим эффектом, что позволяет выполнять операцию практически бескровно.
Однако лазерное оборудование дороже, а для работы с ним требуется специальная подготовка хирурга.
Криодеструкция это метод деструкции патологического очага с помощью экстремально низких температур. Жидкий азот, подаваемый через специальный зонд, вызывает замораживание и некроз изменённых тканей. Криодеструкция нашла применение при лечении доброкачественных поражений и лёгких форм дисплазии, однако для лечения CIN II и III степени этот метод не используется, поскольку не позволяет получить материал для гистологического исследования и не гарантирует полного удаления патологического очага.
Техника выполнения операции и подготовка пациентки
Конизацию шейки матки планируют на первые дни после завершения менструации, что позволяет исключить возможную беременность и создать оптимальные условия для заживления.
Для женщин в постменопаузе ограничений по срокам проведения операции не существует. Предоперационное обследование включает гинекологический осмотр и расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазка, бактериоскопическое исследование влагалищного отделяемого, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, тесты на инфекции, а также консультацию терапевта и анестезиолога.
Непосредственно перед операцией пациентка располагается на гинекологическом кресле. Врач выполняет обработку вульвы и влагалища антисептическим раствором, после чего проводит местную инфильтрационную анестезию препаратами лидокаинового ряда.
При использовании радиоволнового метода под контролем кольпоскопа уточняются границы патологического очага. Затем через влагалище вводится электрод-петля нужного размера, и единым движением иссекается конусообразный участок ткани.
Основание конуса обращено к эктоцервиксу, а верхушка направлена в цервикальный канал. После удаления тканей выполняется коагуляция ложа раны для остановки капиллярного кровотечения. Вся процедура занимает не более 20-30 минут.
Послеоперационный период и восстановление
Полное восстановление после конизации шейки матки занимает от 4 до 6 недель. В первые дни после операции возможны тянущие боли в нижней части живота, для купирования которых рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты. Выделения после процедуры имеют водянистый характер, затем становятся сукровичными, а на 10-14 день может наблюдаться некоторое усиление кровянистых выделений, связанное с отхождением струпа (корочки) с поверхности раны.
Менструальный цикл обычно не нарушается, однако первые месячные могут быть более обильными.
Для профилактики осложнений и ускорения регенерации пациентке рекомендуют соблюдать несколько важных ограничений. Половой покой должен сохраняться не менее 4 недель до полной эпителизации раневой поверхности. Запрещается поднимать тяжести и выполнять интенсивные физические упражнения в течение месяца. Посещение бани, сауны и горячие ванны исключаются, предпочтение отдаётся душу. Во время менструации нельзя использовать тампоны только прокладки. Приём аспирина и других препаратов, снижающих свёртываемость крови, следует прекратить до полного заживления.
Контрольный осмотр гинеколога назначают через 2 недели после операции, а затем повторяют каждые 3 месяца для динамического наблюдения.
Топ-10 показаний к конизации шейки матки
Тяжёлая дисплазия шейки матки (CIN III / HSIL)
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени, при которой атипичные клетки занимают более двух третей толщины эпителиального слоя, является прямым показанием к конизации. Процедура обеспечивает радикальное удаление патологического очага и позволяет получить материал для гистологической верификации. При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции объём вмешательства считается адекватным.
Дисплазия средней степени (CIN II) с отягощающими факторами
При CIN II решение о конизации принимается с учётом возраста пациентки (старше 35 лет), крупных размеров поражения, неадекватной кольпоскопической картины или расхождения данных цитологии и гистологии. Выжидательная тактика допустима только для беременных женщин и молодых пациенток с небольшим очагом поражения.
Карцинома in situ (преинвазивный рак)
При выявлении плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени с признаками карциномы in situ конизация становится методом выбора, особенно для женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить детородную функцию.
Микроинвазивный рак шейки матки (стадия IA1)
При глубине инвазии менее 3 мм, отсутствии сосудистой и лимфатической инвазии и отрицательных краях резекции конизация может быть самостоятельным радикальным лечением у пациенток с репродуктивными планами.
Несоответствие результатов цитологического исследования и кольпоскопии
При противоречивых данных, когда мазок показывает наличие атипичных клеток, а кольпоскопическая картина остаётся неубедительной, конизация позволяет провести полноценное гистологическое исследование всей толщи поражённых тканей.
Невозможность адекватно оценить зону трансформации
При трансформационной зоне III типа, когда большая часть зоны перехода располагается в цервикальном канале и не визуализируется при кольпоскопии, конизация становится диагностической и лечебной процедурой, позволяющей исследовать труднодоступные участки.
Крупные и обширные поражения эктоцервикса
При распространённых патологических изменениях, занимающих значительную площадь поверхности шейки матки, аблативные методы (криодеструкция, лазерная вапоризация) неприменимы. Конизация позволяет удалить весь объём поражённой ткани единым блоком для адекватной гистологической оценки.
Рецидивирующие полипы цервикального канала с атипией
При часто рецидивирующих полипах, особенно с признаками клеточной атипии, конизация обеспечивает иссечение образования вместе с окружающими тканями и основанием полипа, что снижает риск повторного роста.
Эктропион с грубой рубцовой деформацией
Выворот слизистой оболочки цервикального канала во влагалище в сочетании с рубцовыми изменениями после родов или предыдущих операций делает шейку уязвимой для воспалений и контактных кровотечений. Конизация позволяет иссечь патологически изменённый участок и восстановить анатомические соотношения.
Стойкая персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска с сопутствующими изменениями эпителия
Положительные тесты на вирус папилломы человека 16, 18 и других высокоонкогенных типов в сочетании с выявленными цитологическими или кольпоскопическими нарушениями требуют углублённой диагностики. Конизация позволяет оценить глубину и распространённость поражения, предотвратив прогрессирование заболевания.
Об авторе
